Elektronická žádost o službu

Vyplňte prosím všechny požadované údaje

Typ služby

Klient

Lékař

Blízká osoba

Příspěvek na péči

Rozsah péče

Souhrn

O jakou službu žádáte?

Odlehčovací služba — pobytová

Informace o klientovi

Titul

Jméno *

Příjmení *

Datum narození *

Rodné číslo (nepovinné)

Telefon (nepovinné)

E-mail klienta (nepovinné)

Zdravotní pojišťovna

Adresa trvalého bydliště — ulice a č. p. *

Město *

PSČ *

Současný pobyt klienta *

Doma

V nemocnici / hospitalizace

V jiném zařízení

Praktický lékař klienta

Údaje pro případnou koordinaci péče (volitelné).

Jméno lékaře

Telefon

Adresa pracoviště

IČP lékaře

Blízká osoba / opatrovník

Můžete uvést až dvě kontaktní osoby pro komunikaci o žádosti — rodinní příslušníci nebo opatrovník. Druhá osoba je nepovinná.

1. kontaktní osoba (povinná)

Jméno *

Příjmení *

Vztah ke klientovi *

Telefon *

E-mail

Ulice a číslo popisné

Město

PSČ

2. kontaktní osoba (nepovinná)

Jméno

Příjmení

Vztah ke klientovi

Telefon

E-mail

Ulice a číslo popisné

Město

PSČ

Příspěvek na péči

Pobírá klient příspěvek na péči? (nepovinné — pokud nevíte, nechte prázdné)

Nepobírá

Podáno (čeká na rozhodnutí)

I. stupeň (lehká závislost)

II. stupeň (středně těžká)

III. stupeň (těžká)

IV. stupeň (úplná)

Termín pobytu a soběstačnost

Důvod podání žádosti *

Pobyt od *

Pobyt do *

Maximální délka pobytu je 3 měsíce.

Soběstačnost klienta *

Stručně popište, v čem klient potřebuje pomoc a co zvládá samostatně (osobní hygiena, oblékání, chůze, jídlo, komunikace, orientace…).

Další důležité informace

Přílohy (volitelné, ale doporučené)

Naskenované nebo nafocené dokumenty zrychlí přijetí. Posudek lékaře je povinná příloha k pobytové žádosti (§ 91 zák. 108/2006 Sb.) — můžete dodat dodatečně.

Posudek lékaře (PDF / obrázek)

Propouštěcí zpráva

Zdravotní dokumentace

Rozhodnutí o opatrovníkovi (jen je-li žadatel zastupován opatrovníkem)

Souhrn a odeslání

Před odesláním zkontrolujte správnost údajů. Po odeslání se Vám ozve sociální pracovnice SOVY, o.p.s.

Souhlasím se zpracováním osobních údajů Sociálními službami SOVY, o.p.s. pro účely vyřízení této žádosti, a to v rozsahu nezbytném pro posouzení a evidenci žádosti, v souladu s GDPR. *