Elektronická žádost o službu

Vyplňte prosím všechny požadované údaje

Typ služby

Klient

Lékař

Blízká osoba

Příspěvek na péči

Rozsah péče

Souhrn

O jakou službu žádáte?

Odlehčovací služba — pobytová

Pobyt v zařízení Za Soudem 490, který umožňuje pečující osobě odpočinek. 14 pokojů, 30 lůžek. Pro seniory a osoby se sníženou soběstačností, jejichž blízcí potřebují čas na regeneraci.

Pečovatelská služba

Terénní pečovatelská služba u klienta doma. Pomoc při zvládání běžných úkonů, osobní hygieně, stravě a chodu domácnosti. Pro seniory a osoby se zdravotním postižením v Českém Krumlově a okolí.

Tísňová péče

Nepřetržitá distanční hlasová a elektronická komunikace s osobami v krizové situaci nebo akutním zhoršení zdravotního stavu. Pro seniory žijící samostatně.

Informace o klientovi

Titul

Jméno *

Příjmení *

Datum narození *

Telefon *

Ulice a číslo popisné *

Město *

PSČ *

Současný pobyt klienta *

Doma

V nemocnici / hospitalizace

V jiném zařízení

Praktický lékař klienta

Údaje pro případnou koordinaci péče (volitelné).

Jméno lékaře

Telefon

Adresa pracoviště

IČP lékaře

Blízká osoba / opatrovník

Kontaktní osoba pro komunikaci o žádosti — rodinný příslušník nebo opatrovník.

Jméno *

Příjmení *

Vztah ke klientovi *

Telefon *

E-mail

Ulice a číslo popisné

Město

PSČ

Příspěvek na péči

Pobírá klient příspěvek na péči? *

Nepobírá

Podáno (čeká na rozhodnutí)

I. stupeň (lehká závislost)

II. stupeň (středně těžká)

III. stupeň (těžká)

IV. stupeň (úplná)

Rozsah požadované péče

V jakých dnech / časech klient službu potřebuje? *

Soběstačnost klienta *

Stručně popište, v čem klient potřebuje pomoc a co zvládá samostatně (osobní hygiena, oblékání, chůze, jídlo, komunikace, orientace…).

Další důležité informace

Souhrn a odeslání

Před odesláním zkontrolujte správnost údajů. Po odeslání se Vám ozve sociální pracovnice SOVY, o.p.s.

Souhlasím se zpracováním osobních údajů Sociálními službami SOVY, o.p.s. pro účely vyřízení této žádosti, a to v rozsahu nezbytném pro posouzení a evidenci žádosti, v souladu s GDPR. *